Complicazioni del diabete: quali sono e come si prevengono

Risposta breve: le complicazioni del diabete sono i danni che l'eccesso di zucchero nel sangue produce negli anni su quattro bersagli — i piccoli vasi di occhio e rene, i nervi delle gambe e dei piedi, le grandi arterie di cuore e cervello. Non arrivano a tutti e non arrivano per caso. Dipendono da quanto è stato alto il compenso e da quanti anni è durato. Nello studio UKPDS ogni punto percentuale in meno di emoglobina glicata si associava a un 37% in meno di complicanze dei piccoli vasi, senza nessuna soglia sotto cui il beneficio finisse. Quasi tutte, all'inizio, non danno sintomi, e si vedono a un esame prima che il paziente si accorga di qualcosa. Per questo la parte utile di questa pagina non è l'elenco delle malattie, ma il calendario — quale controllo, da quando, ogni quanto.

Perché il diabete danneggia occhi, reni e nervi?

Lo zucchero in eccesso lavora sulle pareti dei vasi sanguigni come l'acqua dura lavora sui tubi di casa. In un giorno non succede niente, in dieci anni il tubo non è più quello. Il danno segue due strade diverse, e conviene tenerle separate perché si controllano con esami diversi.

La prima strada è quella dei vasi piccoli, la microangiopatia. I capillari più fini e più delicati stanno nella retina dell'occhio e nel filtro del rene, e sono i primi a rovinarsi. La stessa sofferenza dei piccoli vasi, insieme ad alterazioni del metabolismo, colpisce anche i nervi periferici, quelli lunghi che arrivano fino ai piedi.

La seconda strada è quella dei vasi grandi, la macroangiopatia — coronarie del cuore, arterie del collo e delle gambe. Qui la glicemia non è l'unico imputato. Pressione alta, colesterolo, fumo e peso pesano quanto e più di lei, ed è per questo che il cardiologo guarda cinque numeri e non uno.

Se vuoi capire da dove arrivano i valori alti prima ancora di parlare di danni, la pagina di partenza è quella su che cosa fa salire la glicemia; la media di tre mesi su cui si misura il rischio la spiega la scheda sull'HbA1c e su come si legge.

Le complicazioni arrivano a tutti?

No. La probabilità dipende da due variabili che si moltiplicano fra loro. Quanto sono stati alti i valori, e per quanti anni.

Il dato più solido viene dallo studio UKPDS 35, un'osservazione prospettica su 4.585 persone con diabete di tipo 2 seguite in 23 centri britannici. Ogni riduzione dell'1% dell'emoglobina glicata media si associava a un 37% in meno di complicanze microvascolari, a un 21% in meno di qualunque evento legato al diabete e a un 14% in meno di infarti. Gli autori scrivono una frase che resta impressa. Non hanno trovato nessuna soglia di rischio. Qualsiasi miglioramento conta, anche partendo da valori brutti e senza arrivare a valori perfetti.

C'è un secondo dato che dà speranza a chi arriva tardi. Nei follow-up a lungo termine di DCCT ed UKPDS, chi era stato in buon compenso durante lo studio conservava un rischio più basso di danno renale anche anni dopo, quando il controllo stretto era finito. Il periodo passato in ordine continua a proteggere.

Sui grandi vasi, invece, la glicemia da sola non basta. Gli Standard italiani sono espliciti. I risultati più importanti — oltre il 50% di riduzione di mortalità ed eventi cardiovascolari — si sono ottenuti agendo su tutti i fattori di rischio insieme, glicemia, pressione e colesterolo, non su uno solo.

Il compenso di cui parlano questi studi non è una sensazione: è una serie di misure. L'emoglobina glicata in laboratorio due volte l'anno, e nei giorni fra un esame e l'altro i valori che si leggono in casa.

Retinopatia diabetica: l'occhio non avvisa

La retinopatia diabetica è il danno ai capillari della retina, e nei paesi industrializzati resta la principale causa di cecità legale fra le persone in età lavorativa. Una metanalisi su 35 studi e 22.896 pazienti ha calcolato una prevalenza complessiva del 34,6%, cioè circa una persona con diabete su tre. Le forme gravi sono molto più rare: retinopatia proliferante 6,96%, edema maculare diabetico 6,81%, retinopatia ad alto rischio 10,2%.

Il tempo è la variabile decisiva. Quando il diabete viene diagnosticato dopo i 30 anni, la retinopatia compare nel 20% dei casi dopo 5 anni di malattia, nel 40-50% dopo 10 anni e in oltre il 90% dopo 20 anni. Nei primi anni la prevalenza è trascurabile.

Nelle fasi iniziali non si vede niente e non si sente niente. La tabella di screening degli Standard italiani descrive la retinopatia non proliferante lieve con la formula «assenza di disturbi visivi», e la moderata con «assenza o presenza di disturbi visivi». Tradotto: la vista può essere perfetta mentre la retina è già cambiata. L'unico modo di saperlo è guardare dentro l'occhio.

Il calendario è questo. Nel diabete di tipo 2 il primo esame del fondo oculare, con pupilla dilatata, va fatto alla diagnosi. Nel tipo 1 dopo 5 anni dalla diagnosi o alla pubertà. Poi, in entrambi i casi, almeno ogni 2 anni se la retina è sana; più spesso se qualcosa c'è già. In gravidanza il ritmo cambia del tutto: esame alla conferma della gravidanza e, in assenza di lesioni, almeno ogni 3 mesi fino al parto.

Una cosa che spiazza e va detta. Un miglioramento molto rapido del compenso può, nel breve periodo, peggiorare una retinopatia già presente, prima di stabilizzarsi. Non è un motivo per lasciare la glicemia alta — la raccomandazione di massimo livello dice l'opposto — ma è un motivo per farsi vedere gli occhi mentre si sta scendendo in fretta, soprattutto se c'è già una retinopatia non proliferante grave, la forma che può evolvere rapidamente in quella proliferante.

Nefropatia diabetica: il rene si controlla con l'albumina

La nefropatia diabetica si sviluppa nel 20-40% dei pazienti con diabete. Negli studi osservazionali italiani su persone con diabete di tipo 2 la prevalenza di micro-macroalbuminuria è del 27-34%. In Italia il diabete è presente in più del 20% dei nuovi casi di insufficienza renale terminale ed è fra le tre cause più frequenti.

Il rene, come l'occhio, non fa rumore. Il primo segnale non è un sintomo ma un numero: piccole quantità di albumina che finiscono nelle urine e non dovrebbero esserci. Si chiama microalbuminuria ed è lo stadio più precoce, quello in cui si può ancora fare qualcosa.

Il passaggio a macroalbuminuria è quello che conta. Chi lo attraversa ha un'elevata probabilità di sviluppare negli anni un'insufficienza renale terminale.

Il calendario degli Standard italiani chiede due esami, non uno. Il test dell'albumina nelle urine si fa una volta l'anno, a partire dalla diagnosi nel tipo 2 e dopo 5 anni di malattia nel tipo 1. La creatinina nel sangue si misura ogni anno in tutti gli adulti con diabete, indipendentemente dall'albuminuria, e serve a stimare il filtrato glomerulare. Il motivo per cui servono entrambi è scritto nero su bianco. Una quota rilevante di pazienti con diabete di tipo 2 arriva alla malattia renale cronica pur restando normoalbuminurica. Guardare solo le urine lascerebbe fuori proprio loro.

Sotto i 60 ml/min/1,73 m² di filtrato va presa in considerazione la consulenza nefrologica; sotto i 30 è necessaria.

Neuropatia diabetica: quando i piedi smettono di avvertire

La neuropatia diabetica è il danno ai nervi periferici, e riguarda circa il 20% delle persone con diabete in casistiche non selezionate, circa il 30% in quelle seguite negli ambulatori specialistici. Il numero italiano viene da uno studio multicentrico su 8.757 pazienti reclutati in 109 centri diabetologici, con una prevalenza del 32,3% che cresce con l'età e con gli anni di malattia. Nel capitolo sul piede gli stessi Standard indicano un intervallo del 20-40%.

Il fatto più importante di tutta questa sezione è un altro. In più della metà dei casi la polineuropatia è asintomatica: non brucia, non formicola, non fa male. Semplicemente il piede sente di meno, e chi lo possiede non lo sa.

Quando invece i sintomi ci sono, di solito partono dalle dita e salgono: formicolio, bruciore, sensazione di camminare su un cuscino, dolore che peggiora la notte e migliora muovendosi, oppure il contrario — una zona che non sente più il freddo, il caldo o il sassolino dentro la scarpa.

Lo screening non richiede macchinari. Si fa con due strumenti che stanno in un cassetto: il monofilamento da 10 g, un filo di nylon che si appoggia perpendicolare alla pelle finché non si piega e si tiene premuto 2 secondi per punto, e il diapason da 128 Hz appoggiato sul dorso dell'alluce per la sensibilità vibratoria. I risultati si sommano in un punteggio, il Diabetic Neuropathy Index, che è positivo sopra i 2 punti. Gli esami elettrofisiologici non servono per lo screening, ma solo se il quadro è atipico.

Il primo controllo si fa alla diagnosi nel diabete di tipo 2 e dopo 5 anni nel tipo 1, poi si ripete una volta l'anno in entrambi.

Un dettaglio che vale un intero paragrafo, perché in rete circola male. Prima di dare la colpa al diabete, gli Standard chiedono di escludere altre cause di neuropatia: chemioterapia, ipotiroidismo, gammopatie, uremia e la carenza di vitamina B12, citata esplicitamente in relazione all'uso prolungato della metformina. Gli esami suggeriti sono vitamina B12 con acido metilmalonico, protidogramma, creatinina e TSH. Non è un motivo per sospendere niente di testa propria. È un motivo per chiedere quei dosaggi se i formicolii compaiono dopo anni di terapia.

Piede diabetico: il controllo che puoi fare tu, ogni sera

Il piede diabetico è definito dalla presenza di un'ulcera o dalla distruzione dei tessuti profondi, associata a danno dei nervi e a vari gradi di malattia delle arterie. È la prima causa di amputazione non traumatica degli arti.

I numeri servono per capire dove si spezza la catena, non per spaventare. In Europa la prevalenza di ulcere del piede nelle persone con diabete è stimata intorno al 5,5%, e il rischio di avere una qualunque lesione a un piede nell'arco della vita è del 15%. Solo due terzi delle ulcere guariscono, mentre il 28% può richiedere un'amputazione minore o maggiore. E l'85% delle amputazioni degli arti inferiori è preceduto da un'ulcera.

Letta al contrario, questa catena dice una cosa incoraggiante. Quasi sempre comincia con una lesione piccola, e una lesione piccola si vede. Il dato più duro degli Standard italiani è proprio questo — l'esame incompleto del piede è riportato in oltre il 50% dei pazienti che subiscono un'amputazione.

Ecco perché è l'unico organo di questa pagina che puoi controllare da solo, la sera, senza strumenti. Cosa raccomandano gli Standard alle persone a rischio:

• guardare i piedi tutti i giorni, pianta compresa, con uno specchio se non si arriva
• controllare dentro le scarpe con la mano prima di infilarle
• non provare mai la temperatura dell'acqua con il piede
• lavare i piedi ogni giorno, senza saponi profumati
• idratare la pelle con la crema, ma non fra le dita
• non camminare mai a piedi nudi, e usare le ciabatte anche sotto la doccia

Chi ha problemi di vista o di memoria non può fare questo da solo, e la fonte chiede che l'educazione venga estesa a un familiare.

La frequenza dei controlli medici del piede non è uguale per tutti. Dipende dalla categoria di rischio secondo la classificazione internazionale IWGDF, ed è la tabella che conviene portare in visita.

Dalla categoria 2 in poi entrano in gioco plantari su misura, calzature adatte e la valutazione dello specialista vascolare.

L'urgenza vera è definita in modo preciso. Ischemia critica o infezione grave richiedono il ricovero ospedaliero urgente. L'infezione si riconosce con almeno due segni fra rossore, gonfiore, dolore, indurimento e calore, oppure con la presenza di pus. Un'ulcera che non è infetta non va trattata con antibiotici, per non creare resistenze — la scelta però è del medico che la guarda, non di chi la interpreta da casa.

Cuore e arterie: la parte che non dipende solo dalla glicemia

Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte nelle persone con diabete, e questo è il capitolo dove il compenso glicemico conta meno di quanto si pensi. In Italia le persone con diabete hanno un eccesso di mortalità del 30-40% rispetto a chi non ce l'ha, e gli Standard notano che l'eccesso si riduce dove l'assistenza è strutturata e specialistica.

C'è anche un dettaglio che spiega perché tanti arrivano alla diagnosi già con qualcosa addosso. La malattia di cui parliamo qui è preceduta in media da circa 7 anni silenziosi, in cui la malattia non si vede ma il rischio cardiovascolare è già simile a quello di chi ha la diagnosi in mano.

Gli obiettivi indicati dagli Standard italiani sono numeri, meglio conoscerli prima di sentirseli dire in ambulatorio: pressione sotto 140/90 mmHg, e sotto 130/80 in chi ha già albuminuria; colesterolo LDL sotto 100 mg/dL in prevenzione primaria, sotto 70 mg/dL in chi ha già una malattia cardiovascolare o più fattori di rischio; trigliceridi sotto 150 mg/dL. La verifica dei fattori di rischio va fatta in modo sistematico almeno una volta l'anno.

Un'ultima cosa lega tutta la pagina. La presenza di retinopatia, neuropatia o nefropatia viene considerata un indicatore di rischio cardiovascolare aumentato. Un danno dei piccoli vasi trovato all'occhio o al rene è anche un'informazione sul cuore.

Chetoacidosi e ipoglicemia: le complicanze che arrivano in ore

Accanto ai danni che maturano in anni ci sono due eventi acuti, e hanno tempi completamente diversi.

La chetoacidosi diabetica è definita da criteri di laboratorio — pH sotto 7,30, bicarbonati bassi, chetoni nel sangue o nelle urine, glicemia di solito sopra 200-250 mg/dL — ma a casa si riconosce dai segni: vomito, dolore addominale, sonnolenza, respiro profondo e affannoso, alito dolciastro. Fattori che la scatenano: infezioni acute, infarto, ictus, pancreatite, traumi, dosi di insulina saltate. Anche una banale influenza con vomito, in una persona con diabete, merita più misurazioni del solito.

L'ipoglicemia è l'opposto e ha una soglia di allerta a 70 mg/dL. Nella forma lieve si sente tremore, sudore, batticuore; in quella moderata si aggiungono confusione e debolezza; nella forma grave la coscienza è alterata e serve l'aiuto di qualcun altro. La regola del 15 degli Standard italiani prevede 15 g di carboidrati rapidi — tavolette di glucosio, 125 ml di succo o di bibita zuccherata, un cucchiaio di miele — una nuova misurazione dopo 15 minuti e un secondo giro se il valore non ha superato 100 mg/dL. La procedura completa, con i casi particolari, sta nella pagina che ordina le soglie numeriche una per una.

Il calendario dei controlli, organo per organo

Questa tabella è il cuore della pagina. Mette insieme le cadenze indicate dagli Standard AMD-SID e dall'Istituto Superiore di Sanità.

Ognuna di queste righe vale anche per chi si sente benissimo. È il senso stesso della parola screening.

Quanti fanno davvero questi controlli

Il divario fra il calendario e la realtà italiana è il dato più utile di tutta la pagina. Fra le persone con diabete di 18-69 anni, l'87% è in trattamento farmacologico: il 78% con compresse, il 31% con insulina. La terapia, insomma, arriva quasi a tutti.

Il monitoraggio no. Solo il 63% ha controllato l'emoglobina glicata nei 12 mesi precedenti l'intervista; l'11% non l'ha mai fatta o l'ha fatta da più di un anno; il 19% dichiara di non sapere che cosa sia questo esame. Sono dati della sorveglianza PASSI 2020-2022.

Il farmaco è passato, il controllo periodico molto meno. Ed è il controllo, non la compressa, a decidere se una retinopatia viene vista al secondo anno o al decimo.

Fra un esame e l'altro passano mesi, e in mezzo c'è quello che misuri tu. L'automonitoraggio non sostituisce nessuna riga della tabella, ma è l'unico modo di sapere che cosa succede nei giorni normali, e quanto sia affidabile un valore preso in casa lo spiega la pagina dedicata al glucometro.

Che cosa fa questa pagina, che cosa non fa

Qui trovi che cosa sono le complicazioni del diabete, con quale frequenza compaiono negli studi, quali esami le intercettano e con che cadenza le fonti italiane li chiedono. Trovi anche i segnali che non aspettano.

Qui non trovi la tua probabilità personale di svilupparle, la diagnosi di una neuropatia o di una retinopatia, né una terapia. Quelle richiedono un esame obiettivo, uno strumento e una persona che ti visiti. Se hai il diabete e non ricordi quando hai fatto l'ultimo fondo oculare, l'azione giusta dopo questa lettura è una telefonata, non un altro articolo.

Perché non pubblichiamo un calcolatore del rischio

Sarebbe la cosa più cliccata della pagina, e per questo la spieghiamo invece di limitarci a non metterla. Gli algoritmi disponibili per stimare il rischio cardiovascolare, scrivono gli stessi Standard italiani, non sono ottimali. Trattano il diabete come una variabile secca — c'è o non c'è — senza pesare gli anni di malattia e il grado di compenso, e sono stati costruiti su popolazioni a rischio più alto di quella italiana.

Quando un algoritmo serve davvero, gli Standard indicano di preferire l'UKPDS Engine, che almeno tiene conto della durata della malattia e del compenso: è uno strumento da usare in ambulatorio, con la cartella clinica davanti, non un modulo da riempire a casa. Un numero uscito da un modello generico sarebbe preciso all'apparenza e sbagliato in sostanza, e la percentuale rassicurante convincerebbe qualcuno a saltare la visita. Preferiamo la tabella delle cadenze, che dice che cosa fare e non finge di sapere che cosa ti succederà.

Per lo stesso motivo non pubblichiamo un test fai-da-te della sensibilità dei piedi. Il monofilamento è uno strumento tarato, applicato in punti precisi con una pressione precisa. Imitarlo con una penna e concludere «sento, quindi sto bene» è peggio che non farlo, perché in più della metà dei casi la neuropatia non dà sintomi.